Pflegende Angehörige anstellen – sozialpolitischer Fortschritt oder problematische Weichenstellung?

Die Leistungen pflegender Angehöriger bilden seit Jahrzehnten einen tragenden Pfeiler der Betreuung und Pflege im häuslichen Umfeld. Ohne ihren Beitrag wäre die Versorgung zahlreicher Menschen mit chronischen Erkrankungen, Behinderungen oder altersbedingten Einschränkungen nicht sicherzustellen. Die Lebenssituationen der pflegenden Angehörigen sind jedoch ebenso heterogen wie die der betreuten Personen: Sie reichen von jungen Erwerbstätigen bis zu pensionierten Familienmitgliedern, von sporadischer Unterstützung bis zu umfassender Rund-um-die-Uhr-Betreuung.

Aus dieser Vielfalt ergibt sich eine zentrale sozialpolitische Frage: Wie lässt sich diese gesellschaftlich unverzichtbare Leistung angemessen anerkennen, finanziell stützen und zugleich mit Erwerbsarbeit, Gesundheit und Lebensqualität der Betroffenen vereinbaren? Rein ideelle Wertschätzung reicht nicht aus. Politik, Sozialversicherungen und Leistungserbringer stehen vor anspruchsvollen Herausforderungen, erst recht vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und des sich verknappenden Gesundheits- und Sozialpersonals.

Ein spezifischer Ansatz hat in jüngster Zeit besondere Aufmerksamkeit erhalten: die Anstellung pflegender Angehöriger bei Spitex-Organisationen. Was auf den ersten Blick wie ein Detail im Instrumentenkasten der Alterspolitik wirkt, hat sich schnell zu einer dynamischen Entwicklung mit politischen, finanziellen und ethischen Implikationen ausgewachsen.

Ein unerwarteter Schmetterlingseffekt

Die Ausgangslage ist bemerkenswert: Bundesgerichtsurteile der letzten Jahre schufen keine neuen Rechte, sondern präzisierten lediglich die Zulassungsbedingungen und die Möglichkeit, pflegende Angehörige anzustellen. Dennoch explodierten die Anstellungszahlen. Ausschlaggebend waren mehrere Faktoren: eine zunehmende gesellschaftliche Sensibilisierung, der Wunsch nach qualitativ hochwertiger Grundversorgung und insbesondere neue Geschäftsmodelle einzelner Spitex-Organisationen, die sich stark auf Grundpflegeleistungen durch Angehörige ausrichten.

Bund, Kantone, Gemeinden und Krankenversicherer wurden von dieser Dynamik sichtlich überrascht. Innerhalb kürzester Zeit entstanden politische Vorstösse, Weisungen und kantonale Regelungen. Ein umfassender Bericht des Bundesrates legte eine erste Auslegeordnung vor und empfahl insbesondere kantonale und verbandsseitige Konkretisierungen. Damit sind allerdings noch nicht alle relevanten Aspekte erfasst.

• Erstens offenbart die Debatte grundlegende Herausforderungen, die weit über die Anstellung Angehöriger hinausreichen und direkt mit den Anforderungen einer integrierten Versorgung verknüpft sind: Wirtschaftlichkeit, Kosten- und Leistungstransparenz, Qualitätssicherung sowie die Notwendigkeit eines differenzierten Versorgungsmonitorings.
• Zweitens verweist die Diskussion auf grundsätzliche Fragen zum Verhältnis von bezahlter und unbezahlter Tätigkeit, zur Gleichbehandlung von Pflege und Betreuung sowie zu den langfristigen Folgen einer zunehmend subjektorientierten Finanzierung.

Governance-Fragen: hohe Komplexität, fehlende Systematik

Der Bericht des Bundesrates sieht derzeit keinen unmittelbaren Handlungsbedarf auf Bundesebene, verweist aber klar auf offene Steuerungsfragen bei Kantonen, Krankenversicherern und Verbänden. Die föderalistische Struktur führt zu unterschiedlichsten kantonalen Vorgehensweisen und zu einem erheblichen Koordinationsbedarf etwa bezüglich:

• Datenlage zu Klientinnen, Klienten und Angehörigen: Um die Wirkung der Anstellung beurteilen zu können, braucht es differenzierte Kennzahlen zu Alter, Ausbildung, Anstellungsgrad, Verweildauer, Entlastungseffekten und Substitutionseffekten.
• Spitex-Statistik: Ohne verbindliche Einführung einer auf Individualdaten basierenden Statistik wird weder Transparenz noch ein wirksames Monitoring möglich sein.
• Mengenausweitung: Die Kontrolle möglicher Fehlanreize durch eine objektive Bedarfsermittlung ist angekündigt, wie und durch wen ist jedoch nicht ausreichend definiert.
• Herleitung der Restfinanzierungsbeiträge: Häufig werden pauschale Abzüge innerhalb bestehender Normkostenmodelle vorgenommen, ohne empirische Kostendaten für die neue Personalgruppe zu berücksichtigen.
• Qualitätssicherung: Unklar bleibt, wie die Überprüfung der Leistungsqualität und der Entlastung der Angehörigen systematisch erfolgen soll.

Evidenzbasierte Debatte gesucht!

Daher lässt sich derzeit nicht seriös beantworten, ob die Anstellung pflegender Angehöriger eine sozialpolitisch sinnvolle, gerechte und dauerhafte Lösung darstellt. Es fehlen zentrale empirische Grundlagen:

• belastbare Kostendaten,
• Differenzierung der Leistungsarten,
• Angaben zu Qualifikation, Alter, Erwerbssituation und Belastung der Angehörigen,
• Wirkungsnachweise zur Entlastung, Versorgungsqualität und Substitution unbezahlter Tätigkeiten.

Die Hochschule Luzern hat mit der Entwicklung eines hochaufgelösten Kostenmodells und einer Benchmarkplattform wichtige Grundlagen geschaffen, um die Debatte zu versachlichen. Zugleich unterstützt die interdisziplinäre Forschung der HSLU im Bereich Gesundheit die Weiterentwicklung von Pflegequalität, Organisationsstrukturen und Anstellungsmodellen.

Sozialpolitisch steht die Anstellung pflegender Angehöriger für eine Tendenz, subjektorientierte Leistungen zu stärken und Tätigkeiten in Richtung Erwerbsarbeit zu verschieben. Die zunehmende Monetarisierung von Lebensbereichen lässt offen, in welchem Ausmass sie das Subsidiaritätsprinzip von sozialstaatlichen Leistungen im Verhältnis zu Leistungen der Familien und Zivilgesellschaft schwächt oder stärkt. Sie bindet Mittel, gegen die sich Investitionen in sozialräumliche Unterstützungsangebote und eine umfassendere Alterspolitik behaupten müssen.

Die Anstellung pflegender Angehöriger bei Spitex-Organisationen ist Ausdruck einer gesellschaftlichen Suchbewegung. Sie reagiert auf reale Bedürfnisse, bringt aber erhebliche Herausforderungen mit sich. Ohne eine breitere Auslegeordnung, robuste Datengrundlagen und eine abgestimmte Governance droht eine Entwicklung, die kurzfristig entlastet, langfristig jedoch neue Ungleichgewichte schafft. Eine evidenzbasierte Debatte ist zwingend notwendig, gerade weil es um einen Kernbereich gesellschaftlicher Solidarität geht.